توفيت مارغريت كوركوران، وهي أم لطفلين، تبلغ من العمر 73 عامًا، من دبلن، في مستشفى جامعة تالاغت في عام 2022 بسبب نوبة مرتبطة بأدوية لم توصف لها.
توفيت جدة من دبلن إثر نوبة صرع قاتلة بعد أن أعطتها صيدلية محلية دواءً مخصصًا لعميل آخر كان له اسم وعنوان مشابهان.
سمع أحد التحقيقات كيف توفيت مارغريت كوركوران، وهي أم لطفلين، من تيمونفيل بارك، تالاغت في دبلن، أيرلندا في مستشفى جامعة تالاغت في 20 أكتوبر 2022. وكانت المرأة البالغة من العمر 73 عامًا قد عانت من نوبة مرتبطة بتناول الأدوية التي لم تتناولها. تم وصفها لها، حسبما ذكرت صحيفة آيرش ميرور.
وقالت شقيقة السيدة كوركوران، ماريان رايلي، في جلسة لمحكمة الطب الشرعي في منطقة دبلن إنها اتصلت بمنزل أختها بعد وقت قصير من منتصف نهار 9 أكتوبر 2022 لأنها لم ترد على المكالمات الهاتفية منها. ووصفت السيدة رايلي العثور على أختها على الأرض بجانب سريرها في حالة عدم استجابة مع وجود “زبد من فمها”. وأبلغت خدمات الطوارئ ثم فحصت دواء أختها ووجدت أنه موصوف لشخص يدعى مارغريت كلارك. وسمع التحقيق أن السيدة كوركوران عانت من تلف شديد في الدماغ نتيجة نوبة أصيبت بها في سيارة إسعاف أثناء نقلها إلى مستشفى TUH.
وردا على أسئلة الطبيب الشرعي، قالت السيدة رايلي إنها لم تلاحظ أي تغيير كبير في أختها عندما رأتها آخر مرة قبل أربعة أيام تقريبا. وأكدت أن صيدلية ميغيرز في مركز كاسلتيمون للتسوق في تالاغت نظمت أدوية شقيقتها في عبوات نفطية لتسهيل تناولها للأقراص المختلفة في الوقت الصحيح نتيجة لتوصية طبيب الأسرة.
وقالت السيدة رايلي إن أختها، التي عانت من القلق والاكتئاب، “شعرت بالإحباط على نفسها” خلال جائحة كوفيد-19، حيث اضطرت إلى التوقف عن وظيفة بدوام جزئي كانت تحبها. لكنها أكدت أن شقيقتها كانت تتمتع بصحة بدنية جيدة قبل وفاتها ولم يكن لديها تاريخ من الإصابة بالنوبات. وقالت السيدة رايلي للطبيب الشرعي، كلير كين، إنها لم تجد أي دواء بالقرب من أختها في غرفة نومها. وعندما عثر أحد المسعفين أيضًا على الدواء الموصوف لامرأة أخرى، تذكرت: “قلت إنها ليست مارغريت كلارك، إنها مارغريت كوركوران”.
وقالت الصيدلانية إنها سعت على الفور إلى معرفة كيفية حدوث الخطأ وتمكنت أيضًا من التأكد من أن المريض الآخر لم يحصل على الدواء المخصص للسيدة كوركوران. أكدت السيدة ليليس أن الدواء الموصوف للسيدة كوركوران قد تم إعداده بشكل صحيح ووضعه في عبوة نفطة في 3 أكتوبر 2022 من قبل الصيدلي في منفذ Castletymon الخاص به بالإضافة إلى تصنيفه بشكل صحيح.
وقالت إن الصيدلي وضع الدواء في “الحجرة الصغيرة” الصحيحة في الصيدلية حيث تم تخزينه قبل أن يجمعه الساعي لتسليمه إلى منزل السيدة كوركوران. سمع التحقيق أن فني الصيدلة اتصل هاتفياً بالسيدة كوركوران حوالي الساعة 11:30 صباحاً للتأكد من أنها ستكون في المنزل لاستلام أدويتها الأسبوعية.
ومع ذلك، قالت السيدة ليليس إن الفني أخذ الدواء بعد ذلك من الحجرة الموجودة فوق مكان تخزين الوصفة الطبية للسيدة كوركوران. على الرغم من أن لقطات كاميرات المراقبة أظهرت فحص الدواء، إلا أن السيدة ليليس قالت إن الفني فشل في ملاحظة أنه لعميل آخر، لكنه قام بعد ذلك بوضع علامة على الحقيبة التي تحتوي عليه باسم السيدة كوركوران.
وقالت السيدة ليليس إن الفني لم تتم مقاطعته في أي مرحلة خلال العملية، وما حدث كان لسوء الحظ نتيجة خطأ بشري عن طريق اختيار الدواء من الحجرة الخطأ. وأخبرت الدكتور كين أن هناك أيضًا بعض التشابه بين عناوين المريضين حيث أن كلاهما يحتوي على كلمة “تايمون”. وأشارت السيدة ليليس إلى أن الصيدلية توزع حوالي 70 ألف عنصر كل عام، وأضافت: “إنها المرة الأولى التي يحدث فيها خطأ جسيم مثل هذا”. وقال الشاهد إنه ونتيجة لما حدث تم إخطار كافة صيادلة المجموعة بالخطأ وأهمية الالتزام بإجراءات الوصفة الطبية.
وقالت إنه تم تقديم المشورة أيضًا للموظفين الذين كانوا “منزعجين للغاية”. وقالت السيدة ليليس إن فني الصيدلة تم تكليفه بمهام إدارية بعد أن أخذ إجازة من العمل قبل أن يعمل تحت الإشراف لفترة عند العودة إلى مهام التوزيع. سمع التحقيق أن شركة Meaghers أجرت عمليات تدقيق متعددة على صيدلياتها التسع وأعادت ترتيب ممارسات التخزين الخاصة بها على أساس أبجدي رقمي لضمان عدم الاحتفاظ بالوصفات الطبية للعملاء ذوي الأسماء المتشابهة بجانب بعضها البعض. وقالت السيدة ليليس إن الملصقات الموضوعة على جميع حقائب الوصفات الطبية تم فحصها الآن مرتين من قبل اثنين من الموظفين، بما في ذلك واحد يجب أن يكون صيدليًا.
وأخبرت محامي عائلة المتوفى، إستر إيرلي بي إل، أن السيدة كوركوران قد أعطيت ثلاثة أدوية مختلفة لمرض السكري مخصصة للعميل الآخر والتي كان من شأنها أن تخفض مستويات السكر في الدم لدى المتوفى. وسمع التحقيق أن تشريح الجثة أظهر أن السيدة كوركوران توفيت نتيجة تلف في الدماغ بسبب نقص الأكسجين الذي حدث أثناء النوبة.
وقال الدكتور كين إن النتائج لا يمكنها التأكد من سبب النوبة على الرغم من أنه من المحتمل أن تكون نتيجة لجرعة زائدة من المخدرات. ومع ذلك، قالت السيدة إيرلي إنه لا يوجد دليل يشير إلى أن السيدة كوركوران تناولت جرعة زائدة متعمدة ولم يتم العثور على أي أدوية في مكان الحادث باستثناء الدواء المخصص لعميل آخر للصيدلية. وفي معرض رده على حكم الإعدام بسبب سوء الحظ، قال الدكتور كين إن السيدة كوركوران توفيت في “مجموعة من الظروف المأساوية للغاية”. وقال الطبيب الشرعي إنه من سوء الحظ أن تكون الأسماء والأحرف الأولى للأطراف المعنية متشابهة، في حين أن عناوينهم متشابهة أيضًا.
وقال الدكتور كين إنه كان من الواضح أن صحة السيدة كوركوران كانت مستقرة وقت وفاتها رغم أنها كانت تعاني من مزاج سيئ. وشددت على أنه لم يكن هناك خطأ في صرف الدواء المخصص للسيدة كوركوران، ولكن تم استرجاعه بشكل غير صحيح من الصيدلية عند الترتيب لاستلامه عن طريق البريد. وقال الطبيب الشرعي إن بعض الضعف الإدراكي لدى المتوفاة ربما أثر أيضًا على قدرتها على اكتشاف أنها أعطيت وصفة طبية خاطئة. وقالت الدكتورة كين إنها تؤيد التغييرات التي نفذتها بالفعل مجموعة Meaghers Pharmacy Group لمنع تكرار الخطأ.