وخلص التحقيق في الدم الملوث إلى أن الحكومة قامت بالتستر على الحقيقة بينما تم إتلاف الوثائق عمداً في أسوأ كارثة علاجية في تاريخ هيئة الخدمات الصحية الوطنية.
خلص تقرير تاريخي إلى أن هيئة الخدمات الصحية الوطنية والحكومة تسترتا على الحقيقة بينما تم إتلاف الوثائق عمدًا في أسوأ كارثة علاجية في تاريخ الخدمة الصحية.
في تقرير مروع نُشر اليوم، يعرض التحقيق في الدم المصاب تفاصيل قائمة بالإخفاقات في قلب الحكومة والخدمة الصحية. أصيب أكثر من 30 ألف شخص في المملكة المتحدة بفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الوبائي سي بعد إعطائهم دمًا ومنتجات دم ملوثة بين السبعينيات وأوائل التسعينيات.
ووصف رئيس لجنة التحقيق، السير بريان لانجستاف، في 2572 صفحة وسبعة مجلدات، الكارثة بأنها “كارثة” وأوضح أنها لم تكن مصادفة. كما جرت محاولات متعمدة لإخفاء الكارثة، مع إتلاف بعض الوثائق.
وقال السير بريان إن المأساة “كان من الممكن تجنبها إلى حد كبير، ولكن ليس بشكل كامل”. وهنا تنظر “ذا ميرور” إلى الإخفاقات الرئيسية التي أبرزها التقرير.
فضيحة الدم الملوث لم تكن “حادثا”
ويقول رئيس التحقيق، السير بريان لانجستاف، إن الكارثة “كان من الممكن تجنبها إلى حد كبير، ولكن ليس بالكامل”. وقال إنه كان هناك فشل في التصرف بشأن المخاطر المرتبطة بالدم الملوث – والتي كان بعضها معروفًا قبل إنشاء هيئة الخدمات الصحية الوطنية في عام 1948. والأهم من ذلك، أنه كان من الممكن أن يكون هناك عدد أقل من الوفيات لو اتبعت المملكة المتحدة منظمة الصحة العالمية (WHO). من عام 1952. وقد حددت المنظمة كيفية الحد من خطر انتقال التهاب الكبد عن طريق الدم ومشتقاته.
الحكومة وهيئة الخدمات الصحية الوطنية تسترتا على الحقيقة
وفي اكتشاف دامغ يقول السير بريان إنه كان هناك “إخفاء للكثير من الحقيقة”. ويقول في التقرير: “ليس بمعنى حفنة من الناس يخططون لمؤامرة مدبرة للتضليل، ولكن بطريقة كانت أكثر دقة وأكثر انتشارًا وأكثر تقشعر لها الأبدان في آثارها. وبهذه الطريقة كان هناك إخفاء الكثير من الحقيقة.” وتعرض الضحايا أيضاً “لقسوة” وقيل لهم مراراً وتكراراً إنهم تلقوا أفضل علاج متاح.
سُرقت المستندات أو تم إتلافها عمدًا
ويقول تقرير السير بريان إن ثلاث مجموعات منفصلة من الوثائق دمرت أو فقدت. كانت تتعلق بالتقاضي المتعلق بفيروس نقص المناعة البشرية، ومحاضر وأوراق اللجنة الاستشارية المعنية بالسلامة الفيروسية للدم – ACVSB – وأوراق المكتب الخاص للورد ديفيد أوين، الذي كان وزيراً للصحة والضمان الاجتماعي بين عامي 1974 و1976.
وقال السير بريان إنه من بين المجموعات الثلاث المفقودة من الوثائق، فإن أوراق ACVSB هي تلك التي “من المعروف أنها دمرت عمدا”. وأضاف: “أي: اتخذ قرار (من قبل شخص ما) بأن ذلك سيحدث، وقد حدث. ولم يكن التدمير حادثا، ولا نتيجة فيضان أو حريق أو حشرات. السبب المباشر للتدمير كان خيار الإنسان”. لقد اختار شخص ما، لسبب ما، تدمير تلك الوثائق، والسبب غير واضح.
التأخر في إبلاغ المرضى بالعدوى
وفي بعض الحالات، لم يتم إخبار الضحايا لعدة أشهر وحتى سنوات بإصابتهم. وقد حرمهم ذلك من فرصة السيطرة على مرضهم ومنع انتشاره إلى أحبائهم. وتضيف أنه عندما يتم إبلاغ بعض المرضى بالعدوى، غالبًا ما يتم التعامل معها بطريقة غير حساسة.
الأطفال يُستخدمون “كأشياء للبحث”
ويركز فصل كامل من التقرير فصلاً واحدًا على التلاميذ في مدرسة متخصصة حيث يتم علاج الأولاد من الهيموفيليا. وقالت إنه من بين أولئك الذين التحقوا بكلية لورد مايور تريلوار في السبعينيات والثمانينيات، “قلة قليلة نجوا من الإصابة بالعدوى”. وبتفاصيل مروعة، تقول إنه من بين 122 تلميذاً مصاباً بالهيموفيليا، لا يزال 30 منهم فقط على قيد الحياة.
وقال السير بريان إنه “من غير المعقول” أن يعامل الأطفال في المدرسة بطريقة “تتفوق على السلامة” دون شرح المخاطر لآبائهم. قال: “كان يُنظر إلى التلاميذ في كثير من الأحيان على أنهم موضوعات للبحث وليس في المقام الأول وقبل كل شيء كأطفال يجب أن تركز معاملتهم بقوة على مصالحهم الفردية فقط.”
فشل في نظام الترخيص
ويشير التقرير إلى استيراد وتوزيع منتجات الدم – العامل 8 – من الولايات المتحدة وأستراليا منذ عام 1973 “والتي تنطوي على مخاطر عالية للتسبب في التهاب الكبد، وكان من المفهوم أنها أقل أمانًا” من العلاجات في المملكة المتحدة. وقالت إن واردات منتجات الدم المنتجة تجاريا كان ينبغي تعليقها في عام 1983، لكن لم يحدث ذلك. وكان هناك أيضًا فشل في مراجعة هذا القرار.
زيادة حجم حمامات السباحة المستخدمة لتصنيع منتجات الدم في المملكة المتحدة
زيادة حجم المسابح المستخدمة لتصنيع منتجات الدم في المملكة المتحدة – رغم المخاطر. ويقول التقرير إنه من المعروف أن مثل هذا الإجراء من شأنه أن يزيد من خطر انتقال الفيروس. وذلك لأن التبرع المصاب يمكن أن يصيب المجمع بأكمله.
ويضيف التقرير أن خدمات الدم في المملكة المتحدة فشلت في ضمان الاختيار والفحص الدقيق للمانحين. ويشير التقرير إلى أن الخدمات استمرت في جمع الدم من السجون حتى عام 1984 – على الرغم من أن المخاطر كانت معروفة جيداً. وينص أيضًا على أن اختبار الدم لكل من فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الوبائي لم يتم تقديمه بالسرعة الكافية.