خلص تقرير دامغ حول فضيحة الدم الملوث إلى أن الحكومات المتعاقبة وهيئة الخدمات الصحية الوطنية تستر على الحقيقة بينما تم إتلاف الوثائق عمدا
الفيديو غير متاح
قامت الحكومات وهيئة الخدمات الصحية الوطنية بالتستر على الحقيقة بينما تم إتلاف الوثائق عمداً في أسوأ كارثة علاجية في تاريخ الخدمة الصحية.
تشير لجنة التحقيق في الدم المصاب إلى أن الحقيقة “كانت مخفية لعقود من الزمن” حيث “ضمت الحكومات صفوفها ونفت ارتكاب أي مخالفات” بينما تم تدمير الأرواح. وفي تقرير نهائي دامغ – يمتد على 2570 صفحة – يقول رئيس التحقيق، السير بريان لانجستاف، إن الكارثة “لم تكن مجرد حادث” و”كان من الممكن تجنبها إلى حد كبير، وإن لم يكن بالكامل”.
ويختتم قائلاً: “بالعودة إلى الوراء، ومشاهدة استجابة هيئة الخدمات الصحية الوطنية والحكومة بشكل عام، فإن الإجابة على السؤال “هل كان هناك تستر؟” هو أنه كان هناك ليس بمعنى حفنة من الناس يخططون لمؤامرة مدبرة للتضليل، ولكن بطريقة كانت أكثر دقة وأكثر انتشارًا وأكثر تقشعر لها الأبدان في آثارها الكثير من الحقيقة.”
وقال أندي إيفانز، رئيس مجموعة حملة “الدم الملوث”: “اليوم هو يوم بالغ الأهمية – شعرنا أحيانًا أننا نصرخ في مهب الريح”. وقال إنه يشعر بأنه “تم التحقق من صحته وتبرئته” من خلال التقرير، مضيفًا: “لقد كنا سعداء لأجيال”. وقال كلايف سميث، رئيس جمعية الهيموفيليا: “اليوم نشهد انتصار الحقيقة على السلطة”.
أصيب أكثر من 30 ألف شخص في المملكة المتحدة بفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الوبائي سي بعد إعطائهم دمًا ومنتجات دم ملوثة بين السبعينيات وأوائل التسعينيات. وتشير التقديرات إلى أن الفضيحة كلفت حتى الآن واحدًا من كل عشرة من الضحايا حياته، بينما عانى آخرون، الذين ناضلوا لعقود من أجل العدالة، من آثار صحية مدى الحياة.
ويفصّل تقرير السير بريان كيف تفاقمت الأضرار التي لحقت بالضحايا بسبب غياب أي اعتذار وجبر حقيقي. كما انتقد “الخطوط المضللة والدفاعية التي يجب اتخاذها والتي تقول للناس بقسوة إنهم تلقوا أفضل علاج متاح”.
وشمل ذلك مطالبة من مارغريت تاتشر في عام 1989 في اجتماع رقم 10 قاومت فيه مطالبات التعويض وذكرت أن “الموقف هو” أن الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية من منتجات الدم “حصلوا على أفضل علاج متاح”.
أفاد السير بريان أن ثلاث مجموعات منفصلة من الوثائق فقدت أو دمرت. وهي تتعلق بالتقاضي المتعلق بفيروس نقص المناعة البشرية، ومحاضر وأوراق اللجنة الاستشارية المعنية بالسلامة الفيروسية للدم – ACVSB – وأوراق المكتب الخاص للورد ديفيد أوين، الذي كان وزيراً للصحة والضمان الاجتماعي بين عامي 1974 و1976.
ويشير التقرير إلى أنه “لم يكن هناك أي تفسير مرضٍ لأي من هذه الخسائر”. ويضيف: “على الرغم من عدم وجود أدلة كافية لاستنتاج أنهما مرتبطان بالضرورة، فمن الممكن أن يكون الأمران الأولان على الأقل – لأنه في كل حالة يبدو أن ما فقد هو الوثائق المتعلقة بالمجالات التي كانت الحكومة فيها الأكثر عرضة لنتيجة سلبية”.
وقال السير بريان إنه من بين المجموعات الثلاث المفقودة من الوثائق، فإن أوراق ACVSB هي تلك التي “من المعروف أنها دمرت عمدا”. وأضاف: “أي أنه اتخذ قرار (من قبل شخص ما) بأن ذلك سيحدث، وقد حدث.
“لم يكن التدمير حادثًا، ولا نتيجة فيضان أو حريق أو حشرات. السبب المباشر للتدمير هو الاختيار البشري. لقد اختار شخص ما، لسبب ما، إتلاف تلك الوثائق. والسبب غير واضح. إنه ليس كذلك بديهي.”
وبعد خمس سنوات من جمع الأدلة، قام السير بريان بتفصيل قائمة من الإخفاقات على جميع المستويات، قائلاً: “كل منها خطير على حدة. وإذا ما قورنت مجتمعة فإنها كارثة”. ويذكر تقريره أن حالات العدوى التي تؤدي إلى الوفيات والمعاناة “حدثت دون داع للأشخاص الذين يعانون من اضطرابات النزيف” بسبب الفشل في نظام ترخيص منتجات الدم.
وشمل ذلك السماح باستيراد وتوزيع منتجات الدم – العامل 8 – من الولايات المتحدة وأستراليا اعتبارًا من عام 1973 “والتي تحمل مخاطر عالية للتسبب في التهاب الكبد، وكان من المفهوم أنها أقل أمانًا” من العلاجات في المملكة المتحدة.
وهي تنتقد القرار الذي اتخذ في يوليو/تموز 1983 بعدم تعليق استيراد منتجات الدم المنتجة تجاريا – ومن ثم الفشل في إبقاء القرار قيد المراجعة. على الرغم من أنه من المعروف أن خطر انتقال الفيروس سيزداد، كان هناك أيضًا قرار بزيادة حجم حمامات السباحة المستخدمة لتصنيع منتجات الدم في المملكة المتحدة.
وفيما يتعلق بعمليات نقل الدم، يخلص التقرير إلى وجود فشل في ضمان اختيار وفحص المتبرعين بعناية ودقة لاستبعاد المتبرعين الأكثر عرضة للخطر. استمرت خدمات الدم في المملكة المتحدة في جمع الدم من السجناء حتى عام 1984 – على الرغم من أن المخاطر معروفة جيدًا.
وفي بعض الحالات، لم يتم إبلاغ الضحايا بإصابتهم، مما حرمهم من فرصة السيطرة على مرضهم ومنع انتشاره إلى الآخرين. ومن المثير للصدمة أن التقرير يشير إلى إجراء أبحاث أيضًا على أشخاص، بما في ذلك الأطفال، دون إخبارهم أو حتى إبلاغهم بالمخاطر التي تنطوي عليها.
وتقول إن بعض الأطفال عولجوا في مركز الهيموفيليا في تريلوار باستخدام “مركزات تجارية متعددة وأكثر خطورة … وأشياء للبحث”. وتضيف أن الخدمات الصحية كانت أيضًا بطيئة جدًا في الاستجابة لخطر الإيدز وكانت راضية عن المخاطر المرتبطة بالتهاب الكبد الوبائي سي.
وأضاف السير بريان: “لم تكن هذه الكارثة مجرد حادث. فقد حدثت الإصابات لأن من هم في السلطة – الأطباء وخدمات الدم والحكومات المتعاقبة – لم يضعوا سلامة المرضى في المقام الأول. وقد أدت استجابة من هم في السلطة إلى تفاقم معاناة الناس.
“إن الحكومة محقة في قبول دفع التعويضات. لقد حان الوقت للاعتراف الوطني بهذه الكارثة وتقديم التعويض المناسب لجميع المظلومين.”
التوصية الرئيسية لرئيس لجنة التحقيق هي ضرورة وضع خطة تعويض للضحايا على الفور وتقديم اعتذار رسمي من الحكومة. كما يقترح إنشاء نصب تذكاري وطني دائم للتعرف على ضحايا الفضيحة وتذكرهم.