توفيت كاتي فلين، وهي أم لطفلين، عن عمر يناهز 34 شهرًا، بعد أن أدرك أحد المستشارين أن كتلة في فحص سابق قد تم تفويتها والتي تبين لاحقًا أنها ورم في المخ.
توفيت أم محبوبة بعد أشهر من فشل الأطباء في اكتشاف علامات وجود ورم في المخ، حسبما ورد في التحقيق.
أُحيلت كاتي فلين، 34 عامًا، إلى عيادة متخصصة في العمود الفقري يتبعها فريق علاج الألم عندما شعرت بألم وتنميل وضعف في ذراعيها وساقيها في نوفمبر 2020. وفي أغسطس من العام التالي، تم إرسالها لإجراء فحص بالرنين المغناطيسي ولكن طبيب في فشل مركز والتون في اكتشاف علامات الورم في الفحص. في ديسمبر التالي، لاحظ أحد المستشارين أن فحص التصوير بالرنين المغناطيسي بدا غير طبيعي وطلب المراجعة، والتي أكدت أخيرًا فقدان الفيلق الجماعي. تم تشخيصه لاحقًا على أنه ورم في الجهاز العصبي المركزي الأولي المعروف باسم ورم مسخي غير نمطي (ATRT). توفيت في مارس 2022.
وقالت الطبيبة الشرعية للمنطقة أنيتا بهاردوا إن هذه كانت فرصة ضائعة مما أدى إلى تأخير كبير في اكتشاف الورم وعلاج كاتي لعدة أشهر، حسبما أفاد موقع ليفربول إيكو. وأضافت: “إنها مجموعة من الظروف المأساوية المطلقة التي تركت طفلين صغيرين بدون والدتهما”.
وجاء في التحقيق أنه لم يكن من الممكن تحديد مدى الاختلاف الذي كان سيحدثه العلاج المبكر في متوسط العمر المتوقع لكاتي، لكن المخاطر المرتبطة بالورم كانت هي نفسها. أكدت الخزعة التي أجريت في يناير 2021 أن الأم لطفلين مصابة بورم مسخي غير نموذجي (ATRT) – وهو شكل خبيث وسريع النمو من السرطان يتم تشخيصه غالبًا عند الأطفال وهو نادر جدًا عند البالغين. وكانت أول شخص بالغ في مركز والتون يخضع لعملية جراحية لهذا النوع من الورم في 22 فبراير 2022.
نجحت الجراحة في إزالة جزء كبير من الورم لكن كاتي كانت بطيئة في الاستيقاظ بعد الجراحة وأظهر التصوير المقطعي بعض الدم. قرر الأطباء ترك جهاز تصريف البطين الخارجي (EVD) في مكانه للمساعدة في تصريف السائل من دماغ كاتي وبقيت في العناية المركزة، حيث بدأت تظهر عليها علامات التحسن. في 3 مارس، قبل أيام قليلة من وفاتها، أصيبت كاتي بالحمى وعدوى الإنتان.
وقالت السيدة بهاردوا إنه إذا تم طلب مشورة الفريق الطبي أو مشاركته في وقت سابق، فمن المرجح أن تكون كاتي قد نجت في هذا الوقت. قام مركز والتون بتغيير سياسته المتعلقة بمصارف مرض فيروس الإيبولا بعد وفاة كاتي وكتب إلى المستشفيات الأخرى ينصحها بفعل الشيء نفسه.
وقال نائب المدير الطبي في مركز والتون، الدكتور ساشا نيفن: “إن التغيير الأكثر أهمية حقًا هو أننا أزلنا أي غموض. إذا لم يتم تصريف الصرف لأكثر من ساعة، فيجب استدعاء الطاقم الطبي. إنه تذبذب واضح”. لم يعد يهم.”
وقد طلب الطبيب الشرعي أيضًا تقريرًا عن الوقاية من الوفيات المستقبلية، ونصح المستشفيات الأخرى في جميع أنحاء البلاد بمراجعة هذه السياسة. خلصت السيدة بهاردوا إلى الوفاة بسبب مغامرة سيئة ساهم فيها الإهمال. وقالت إن تقرير اللائحة 28، المعروف أيضًا باسم تقرير الوقاية من الوفيات المستقبلية، سيتم إرساله إلى جمعية جراحي الأعصاب البريطانيين وإدارة تحسين الخدمات الصحية الوطنية.