يقول الطبيب الشرعي إن إيلونا كان ينبغي تصنيفها على أنها شديدة الخطورة وأن الأخطاء في رعايتها كانت لها “عواقب بعيدة المدى”
توفيت أم لأول مرة بسبب نزيف في المخ بعد أيام قليلة من الولادة بعد “الرعاية غير الكافية” من قبل المسعفين الذين أرسلوها إلى المنزل مرتين من المستشفى، حسبما حكم الطبيب الشرعي. عانت إيلونا كازيك، 32 عامًا، من نزيف ولادة كبير بعد ساعات قليلة من ولادة طفلها الأول أنتوني عبر عملية قيصرية مخطط لها في مستشفى جامعة لوتون ودونستابل.
وتوصل التحقيق إلى أنها أُرسلت إلى المنزل من المستشفى مرتين خلال الـ 24 ساعة التي سبقت الولادة، ووجد الأطباء أنها تعاني من ارتفاع ضغط الدم بالإضافة إلى انخفاض عدد الصفائح الدموية. ولكن لم يتم تسجيل أي من هذه المشكلة أو نقلها، وتم إعطاؤها دواءً أدى إلى زيادة ضغط دمها بشكل أكبر لأن الموظفين اعتقدوا أنها كانت “منخفضة الخطورة”.
وعلى الرغم من العلاج، ساءت حالة إيلونا، وبعد ساعات من الولادة، اشتكت من الصداع وعدم وضوح الرؤية والقيء قبل أن تفقد الاستجابة. وكشفت الأشعة المقطعية أن الأم أصيبت بنزيف دماغي كبير وتم نقلها إلى مستشفى أدينبروك في كامبريدج.
للأسف، قال الأطباء إنه لا يمكن فعل أي شيء لإنقاذها وتم إيقاف أجهزة دعم حياتها في 25 فبراير 2023 – بعد 11 يومًا من ولادة أنتوني. حكمت كارولين جونز، الطبيب الشرعي في بيدفوردشير، بأنها توفيت بسبب نزيف دماغي وتسمم الحمل أثناء الحمل.
وقال الطبيب الشرعي إنه كان هناك “عدد من الإغفالات” و”الفرص الضائعة” في رعاية إيلونا والتي كانت لها “عواقب بعيدة المدى”. وخلصت إلى أن “أهمية ارتفاع ضغط الدم المستمر والشديد لدى المتوفاة يعني أنها أعطيت خطأً دواءً محظوراً، والذي لعب، في ميزان الاحتمالات، دوراً في زيادة ضغط الدم على خلفية تسمم الحمل المتطور ولكن غير المشخص.
“حيثما تم الاعتراف بأن المتوفاة لم يكن ينبغي أن تتلقى الإرغومترين، فمن المرجح أن هذا الإجراء ساهم بشكل كبير في بداية النزيف داخل المخ وبالتالي الوفاة، على الرغم من أنه لا يمكن القول بشكل عام أنه ربما كان من الممكن منع وفاتها.”
وسمع التحقيق أن إيلونا، التي كانت تعمل في أحد المستشفيات، ذهبت إلى المستشفى عندما انفجر كيس الماء لديها قبل 24 ساعة من الولادة المقررة ولكن نُصحت بالعودة إلى المنزل. كان هذا على الرغم من ارتفاع ضغط الدم وانخفاض عدد الصفائح الدموية.
وأضاف الطبيب الشرعي: “في تقييمي، كان هناك عدد من الإغفالات في رعاية إيلونا خلال هذا الحضور الأول. وحقيقة ارتفاع ضغط الدم لديها، الذي وصل في بعض الأحيان إلى مستويات حادة، كان ينبغي في حد ذاته أن يؤدي إلى إعادة تقييم حالة المخاطر لدى إيلونا من الأقل إلى الأعلى، وكان ينبغي توثيق ذلك بوضوح في سجلات مستشفى إيلونا.
“في رأيي، كان الفشل الأولي في تحديد إيلونا كمريضة شديدة الخطورة و/أو عدم إبلاغ أي شخص بهذا الأمر بمثابة إغفال له عواقب بعيدة المدى”.
عادت إيلونا إلى المستشفى بعد ساعات وهي تعاني من صداع شديد، لكن نُصحت مرة أخرى بالعودة إلى المنزل. وأضاف الطبيب الشرعي: “لقد كانت فرصة ضائعة لمراجعة ملاحظات الحضور السابق. الفترة التي كان فيها للإغفالات السابقة تأثير مادي وربما سببي على الأحداث حدثت بمجرد نقل إيلونا إلى المسرح”.
أمضت إيلونا خمس سنوات وهي تحاول إنجاب طفل مع زوجها رافال، لكنها للأسف لم تتمكن من احتضان طفلها حديث الولادة. وقال رافال، البالغ من العمر 43 عامًا، والذي يقوم الآن بتربية أنتوني بنفسه، بعد جلسة الاستماع: “كانت إيلونا الزوجة الأكثر محبة واهتمامًا وحنونًا التي كنت أتمناها.
“لقد كانت مرحة وذكية وذكية. لقد كانت أعز صديقاتي. لقد أكملت إيلونا وأنطوني حياتي وشعرت بالسعادة لأنها زوجتي. كانت رؤيتها في المستشفى في تلك الأيام الأخيرة أمرًا مروعًا. ولم يكن لدينا أي سبب للقلق في أي وقت من الأوقات أثناء زياراتنا للمستشفى قبل الولادة.
“لم يتم إخبارنا عن أي مخاطر. بدلاً من ذلك، قيل لنا أن كل شيء على ما يرام. لا أعتقد أنني سأتغلب على خسارة إيلونا بهذه الطريقة. كان لدينا الكثير من الآمال والأحلام للمستقبل. ومع ذلك، ستظل هذه الآن مجرد أحلام لن نتمكن من تحقيقها أبدًا.
“أصعب شيء يمكن أن نحاول التصالح معه هو كيف حُرم أنتوني من أمه المحبة. إن عدم رؤيتها وهو يكبر ويحتفل بإنجازاته في الحياة مثل بدء المدرسة أو اجتياز امتحاناته أو بدء العمل يحطم قلبي. وعلى الرغم من ذلك، سيكبر أنتوني وهو يعلم مدى حب أمه له وكم ستكون فخورة به.
“كانت إيلونا واحدة من الأشخاص الطيبين ولم تكن تستحق الموت، خاصة بالطريقة التي ماتت بها. كل ما آمله الآن هو أنه من خلال التحدث علنًا وزيادة الوعي بما مرت به، يتم إجراء تحسينات في الرعاية. لا أتمنى أن تُترك عائلتنا لتواجه الأذى والألم على أي شخص”.
وأضافت دانييلا جريجوري، محامية الإهمال الطبي لدى إيروين ميتشل التي تمثل رافال: “هذه حالة مأساوية حقًا حيث ظل رافال وبقية أفراد عائلة إيلونا مصدومين بسبب خسارتهم والظروف المحيطة بها. ومن المفهوم أنه كان لديهم عدد من الأسئلة والمخاوف بشأن الظروف التي أدت إلى وفاة إيلونا. وقد أكد التحقيق صحة هذه المخاوف، وسلط الضوء على أوجه القصور الخطيرة في الرعاية التي تلقتها”.
“يمكن أن يكون ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل والولادة خطيرًا بشكل لا يصدق. ومن الضروري أن يكون المهنيون الطبيون على دراية بالمخاطر، وأن يقدموا مراقبة شاملة، ويضمنوا حصول المرضى على العلاج المناسب.
“للأسف، تأتي هذه الدروس بعد فوات الأوان بالنسبة لإيلونا وأحبائها. ونحن نقف مع عائلتها في حثها على أن يؤدي ما حدث لها إلى تغييرات ذات مغزى تعمل على تحسين سلامة المرضى للآخرين. وقصة إيلونا هي تذكير مفجع بأن سلامة المرضى ليست مجرد مسألة سريرية – بل لها عواقب إنسانية حقيقية.
“نحن ملتزمون بدعم رافال وعائلته أثناء اجتيازهم هذا الوقت العصيب والبدء في معالجة خسارتهم.”