عانى جايلز كوبر هول من نقص الأكسجين وتوفي في مستشفى ديريفورد التابع لهيئة الخدمات الصحية الوطنية في بليموث بعد ساعات من ولادته، وهي مأساة تم التحقيق فيها من قبل هيئات مراقبة الرعاية الصحية.
توفي طفل يبلغ من العمر 16 ساعة بعد أن عانى من نقص الأكسجين في الدماغ، حيث أضاع موظفو الولادة المرهقون فرص التدخل لإنقاذ حياته، حسبما سمع التحقيق.
قال الطبيب الشرعي يوم الخميس إن العديد من الفرص ضاعت لمنع وفاة جايلز كوبر هول في مستشفى ديريفورد في بليموث. كشف تحقيق رسمي وتقرير صادر عن فرع تحقيقات سلامة الرعاية الصحية (HSIB) كيف فشل الموظفون عديمو الخبرة والمثقلون في تنفيذ الفحوصات المناسبة. وقال HSIB إنهم فشلوا أيضًا في إدراك وجود حالة طارئة وطلب المساعدة من كبار الأطباء في الوقت المناسب. وأشار التقرير إلى أنه كان من الممكن تجنب وفاة جايلز لو كان الموظفون على علم بخطة الرعاية الخاصة بوالدته أثناء المخاض.
وقالت مساعدة الطبيب الشرعي لويز ويلتشير للتحقيق في بليموث يوم الخميس: “هذه حالة مأساوية حقًا. ولد جايلز في 28 أكتوبر وتوفي للأسف في وقت لاحق من ذلك اليوم بعد ولادته في مستشفى ديريفورد. إنها حالة صعبة للغاية لجميع المعنيين. وتوصل التحقيق إلى أن هذا كان الحمل الأول لروث كوبر هول في سن 37 عامًا واعتبر أنها منخفضة المخاطر، وسلطت السيدة ويلتشير الضوء على عدد من الفرص الضائعة وتم ولادة جايلز بالملقط وكان لا بد من إنعاشه لمدة 20 دقيقة قبل أن تنبض نبضات قلبه. سمع.
لكنه لم يكن قادراً على التنفس بمفرده، وعانى من فقدان الدم وتلف في الدماغ بسبب حرمانه من الأكسجين أثناء المخاض. وتوفي في وقت لاحق من نفس اليوم. وكانت السيدة كوبر هول قد أخبرت موظفي المستشفى لأول مرة أن طفلها لم يكن يتحرك بالقدر الطبيعي عندما كانت في الأسبوع 41 من الحمل. لقد خرجت من المنزل وقال الطبيب الشرعي إن ذلك ليس مناسبًا. وجد تحقيق HSIB أن الموظفين لم يجروا فحوصات منتظمة مناسبة حيث قيل أن الوحدة “مشغولة”.
ونصح أحد كبار الأطباء بضرورة مراقبة نبضات قلب الطفل بشكل مستمر ولكن لم يتم نقل ذلك إلى الموظفين وتم فحص معدل ضربات قلبه بشكل متقطع فقط. ولم يتحقق الموظفون الجدد الذين وصلوا إلى الخدمة من سجلات الأم المكتوبة، لذا تم التعامل معها كحالة روتينية.
ووجد HSIB أيضًا أن الموظفين فشلوا في قياس نتوء طفلها – وهو مؤشر صحي للطفل – ولكن الانخفاض في نموه لم يُلاحظ إلا عندما ذهبت روث كوبر هول إلى المستشفى لإجراء تحريض. لم يتم إجراء تشريح الجثة على جايلز ولكن تم تحديد سبب الوفاة على أنه اعتلال دماغي إقفاري شديد بنقص التأكسج، وهو شكل من أشكال تلف الدماغ الناجم عن نقص الأكسجين في الدماغ قبل الولادة أو بعدها بوقت قصير.
وقالت السيدة ويلتشير إنه حتى لو تم تسليم جايلز قبل 14 دقيقة من تسليمه، فمن غير المرجح أن يحدث ذلك فرقًا في النتيجة، في ميزان الاحتمالات. سجلت خاتمة سردية. قال والدا جايلز روث وأليسون كوبر هول إن الخطأ البشري ساهم في وفاة ابنهما.
وقال متحدث باسم مستشفيات جامعة بليموث NHS Trust سابقًا إن جميع توصيات السلامة الواردة في التقرير سيتم تنفيذها بالكامل. وأشاد المتحدث الرسمي في ذلك الوقت أيضًا بـ Cooper-Halls، قائلًا: “لقد تشرفنا بإتاحة الفرصة لنا للمشاركة مع العائلة والحفاظ على حوار مفتوح أثناء تقدم التحقيق؛ موضحًا كيف سنطور الخدمات التي تعكس هذه القضية”. “نتائج HSIB. نرجو أن نكرر مرة أخرى خالص تعازينا لفقدان ابنهم جايلز. إن الألم والضيق الذي عانوا منه لا يقاس”.